Патофизиология старения, долголетие и ассоциированные с возрастом заболевания. Современные проблемы возраст-ассоциированных заболеваний: остеоартроз и остеопороз Возраст ассоциированных

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Жабоева Светлана Леоновна. Организационно-методические основы моделирования персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценка их эффективности: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.02.03 / Жабоева Светлана Леоновна;[Место защиты: Российский университет дружбы народов].- Москва, 2017.- 290 с.

Введение

Глава 1. Стратегии профилактики основных неинфекционных заболеваний. Медико-социальные проблемы популяционной и перспективы персонифицированной профилактики (аналитический обзор работ современных отечественных и зарубежных авторов) 17

1.1. Анализ деятельности медицинских организаций при реализации профилактических программ: оценка достигнутых результатов, медико-социальные проблемы

1.2. Возраст-ассоциированные заболевания: определение, актуальность и социальная значимость 43

1.3. Обоснование перехода от популяционных стратегий в профилактической деятельности к персонифицировнным подходам при реализации программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний 48

Глава 2. Материал и методы исследования 54

Результаты собственных исследований

Глава 3. Возможности реализации профилактических программ возраст-ассоциированных заболеваний в медицинских организациях государственных и частных форм собственности

3.1. Анализ основных показателей здоровья и динамики обращаемости взрослого населения в медицинские организации 71

3.2. Экспертная оценка материально-технической базы, сервисной и экономической составляющей, эффективности управления медицинскими организациями при реализации профилактических программ 84

3.3. Медико-организационный анализ профессиональной деятельности врачей при реализации профилактических программ 87

3.4. Роль и место профилактической помощи в целях и задачах медицинских организаций 103

Глава 4. Оценка качества жизни пациентов с возраст ассоциированными заболеваниями 109

4.1. Характеристика и иерархия возраст-ассоциированных заболеваний 110

4.2. Взаимосвязь возраст-ассоциированных синдромов с основными неинфекционными заболеваниями 114

4.3. Изучение качества жизни пациентов среднего и пожилого возрастов с установленными возраст ассоциированными заболеваниями 119

Глава 5. Медико-организационный анализ профилактических программ реализуемых в медицинских организациях 125

5.1. Экспертная оценка программ профилактики, реализуемых на базе государственных и частных медицинских организаций 125

5.2. Анализ причин обращений пациентов в медицинские организации 129

5.3. Изучение мнения пациентов среднего и пожилого возрастов о профилактических программах, реализуемыхна базе медицинских организаций 134

Глава 6. Реализация персонифицированных профилактических программ в медицинских организациях - оценка управленческих подходов 137

6.1. Анализ основных характеристик медицинских организаций и персонала к реализации программ персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний с точки зрения управления 137

6.2. Организационно-методические принципы подготовки медицинского персонала при реализации профилактической помощи пациентам с возраст ассоциированными заболеваниями 147

Глава 7. Обоснование принципов создания персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценка их медицинской и экономической эффективности 155

7.1. Создание прогностических шкал с целью эффективной реализации персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний 157

7.2. Разработка алгоритма введения услуг персонифицированной профилактики возраст ассоциированных заболеваний 165

7.3. Модель внедрения, реализации и оценки эффективности услуг персонифицированной профилактики возраст ассоциированных заболеваний 174

7.4. Оценка медицинской и экономической эффективности внедрения модели персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний у лиц среднего и старшего возраста в результате участия в профилактических программах 183

Заключение 199

Список сокращений и условных обозначений 213

Библиография 214

Введение к работе

Актуальность и степень разработанности темы исследования. Основным
приоритетом государственной политики Российской Федерации на сегодняшний день
является сохранение и укрепление здоровья населения путем повышения качества и
доступности оказания медицинской помощи, внедрением высокотехнологичных
методов лечения, популяризацией здорового образа жизни и акцентуацией на
профилактике заболеваний (Чазова И.Е. с соавт., 2004; Назарова И.Б., 2003; Концевая
А.В. с соавт., 2008; Быковская Т. Ю., 2011; Вялков А.И., 2012; Медведская Д.Р., 2013;
Позднякова М.А. с соавт., 2015; Busse R. et al., 2008; Kirkwood T.B., 2013). На
протяжении последних десятилетий продолжается поиск, разработка,

совершенствование и внедрение новых методов в деятельность системы
здравоохранения, предлагаются различные модели управления медицинскими
организациями в целях повышения эффективности их работы (Коротков Ю. А. с соавт.,
2011; Мартынов А.А. с соавт., 2014; Погосова Н.В. с соавт., 2014; Андреева О.В. с
соавт., 2015; Marshall K.L., 2014). Результатом проводимых реформ стали

существенные позитивные изменения в показателях общественного здоровья большинства регионов Российской Федерации (Вишневский А.Г., 2008; Киселёва Л.С., 2010; Димов А.С. с соавт., 2011; Глушаков А.И., 2013; Ягудин Р.Х. с соавт., 2015).

Однако достигнутые результаты все же ниже прогнозируемых индикативных показателей, намеченных Стратегией развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. (Лысенко И.Л. с соавт., 2014; Постановление Кабинета Министров РТ от 25.12.2014 года №1029).Одной из причин сложившейся ситуации ученые считают «устаревшее» положение отечественной медицины: приоритетом для российского врача остается лечение заболеваний , тогда как профилактике и санологии уделяется недостаточно внимания (Оганов Р.Г. с соавт, 2003; Бойцов С.А., 2012; Бойцов С.А. с соавт., 2013; Погосова Н.В. с соавт., 2014; Бойцов С.А. с соавт., 2015). Положение осложняется тем, что в соответствии с прогнозами ООН, в период с 2000 до 2050 года численность населения в мире в возрасте 60 лет и старше увеличится более чем в три раза: с 600 миллионов до 2 миллиардов, что составит более 1/5 мирового населения, а в ряде стран, к которым относится и Россия, удельный вес таких людей достигнет 35% (Программа развития Организации Объединенных Наций, 2009; «Executive Summary: World population ageing 1950–2050», 2001; Cook J., 2011; Mc Intyre D., 2014). Это демографическое изменение имеет ряд последствий для общественного здравоохранения, поэтому реформирование системы здравоохранения должно происходить с учетом перспективного изменения возрастного состава населения (Андреева О.В. с соавт., 2015; Olshansky S.J. et al., 2012).

Вместе с тем, клинико-эпидемиологические данные показывают, что на сегодняшний день более 10% людей среднего возраста имеют функциональные признаки, характерные для людей старших возрастных групп, что отражает наличие популяционных процессов преждевременного старения (Ильницкий А.Н., 2007; Анисимов В.Н., 2010; Бойцов С.А. с соавт., 2013; DelcuveG.P., 2009; P. Lloy-Sherlocketal., 2012). Причем, специалисты отмечают, что наряду с общим ускоренным старением населения, наблюдается накопление неблагоприятного коморбидного фона

(Белялов Ф.И., 2011; Верткин А.Л. с соавт., 2013; Akker M. et all., 1998; World Health Organization, 2001; KarlamanglaA. Et all., 2007; Kessler R.C. et all., 2007; LordosE.F. et all., 2008; RobertsH.C. et all., 2011): приобретение так называемых новых заболеваний: «болезней цивилизации» или «новых мировых неинфекционных пандемий», таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые, онкологические и когнитивные заболевания, депрессия, остеопороз, заболевания мочеполовой системы, эректильная дисфункция у мужчин и т.д., что ведет к сокращению качественной, активной жизни человека среднего и старшего возрастов (Верткин А.Л., 2013; Маркова Т.Н. с соавт., 2013; Ахунова Э.Р., 2014; Коркушко О.В. с соавт., 2014; Groot V. et all., 2003; Weel C. et all., 2006; Morisky D.E. et all., 2013). Нарушения в состоянии здоровья и самочувствии у людей пожилого и старшего возрастов ограничивает их независимость, ухудшает качество жизни и препятствует возможности принимать активное участие в жизни семьи и общества (Burton L.A. et all., 2010). Поэтому укрепление здоровья и меры по профилактике болезней на протяжении всей жизни могут предотвратить или отсрочить возникновение неинфекционных и хронических болезней (Бойцов С.А. с соавт. 2013; 2015; Seeman T.E. et all., 2010; Crimmins E.M. et all., 2011). Кроме того, меры по раннему выявлению и, при необходимости, лечению неинфекционных заболеваний целесообразно внедрять не только для минимизации указанных последствий, но и для снижения затрат на оказание первичной медико-санитарной помощи, т.к. людям с заболеваниями, особенно в запущенных стадиях, требуются соответствующие услуги по уходу и поддержке в течение длительного времени, что, по оценкам специалистов, в итоге обойдется государству в 2-3 раза дороже (Сон И.М. с соавт., 2006; Прохоров Б.Б. с соавт., 2007; Римашевская Н.М., 2007; Шеметова Г.Н. с соавт., 2014). Не стоит пренебрегать проблемой инвалидизации и смертности населения по причине неинфекционных заболеваний, что также, по оценкам специалистов, наносит значительный экономический ущерб государству (Оганов Р.Г. с соавт., 2003; Hoover D.R. etall., 2002; Dillaway H.E. et all., 2009; Leeuwenvan K.M. etall., 2015; Oliver D. et all., 2015). По нашему мнению, «все это диктует необходимость создания в России эффективной службы медицинской профилактики, направленной, в первую очередь, на предотвращение заболеваний, ассоциированных с возрастом» (Жабоева С.Л. с соавт., 2015; Жабоева С.Л. с соавт., 2016). При этом большинство авторов подчеркивают, что средствами популяционной профилактики эту проблему решить не удастся, следовательно, необходимо активно внедрять в работу медицинских организаций средства персонифицированной профилактики (Лахман Е.Ю., 2005; Малых О.Л. с соавт, 2010; Бойцов С.А., 2012; Голубева Е.Ю., 2014; Кононова И.В. с соавт, 2014; Hansson L. et al., 2008; Eklund K. et all., 2009).

Между тем, отмечается ряд нерешенных проблем: отсутствует нормативная документация, регламентирующая деятельность врача в области профилактической деятельности, не определены основные направления и объёмы оказания услуг по оказанию персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, не исследованы прогностические потребности населения в этом виде помощи, отсутствуют стандарты и регламенты, ограничены клинические рекомендации по оказанию персонифицированной профилактической помощи населению (Карташов

И.Г., 2007; Оганов Р.Г. с соавт, 2009; Баклушина Е.К. с соав., 2010; Андреева О.В. с соавт., 2014; Кривонос О.В., 2014; Mc Kee M. et all., 2002; Nussbaum M.C., 2015).

Все вышеизложенное свидетельствует о своевременности проводимого

исследования, посвященного разработке и внедрению организационных и научных методов профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, основанных на персонифицированном подходе. Особенно актуальным это предстает в условиях социально-экономических реформ, модернизации здравоохранения и новых трендов в области обеспечения потребности населения в сохранении и укреплении собственного здоровья.

Цель работы – научно-методическое обоснование, разработка и оценка эффективности медико-организационных технологий персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, внедренных на региональном уровне.

Задачи исследования:

    Провести экспертную оценку деятельности государственных и частных медицинских организаций при реализации профилактических программ.

    Изучить распространенность возраст-ассоциированных заболеваний, оценить частоту встречаемости полипатологии среди пациентов среднего и старшего возрастов.

    Оценить влияние основных гериатрических синдромов на качество жизни пациентов среднего и старшего возрастов как потенциальных потребителей персонифицированных профилактических программ.

    Определить готовность государственных и частных медицинских организаций к участию в реализации профилактических программ.

    Изучить уровень подготовки врачебных кадров, участвующих в реализации профилактических программ и разработать программу повышения квалификации по профилактике возраст-ассоциированных заболеваний в рамках непрерывного медицинского образования.

    Разработать прогностические шкалы для раннего выявления возраст-ассоциированных заболеваний и разработки программ персонифицированной профилактики.

    Научно обосновать модели персонифицированных программ профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и оценить их эффективность в условиях частных медицинских организаций.

Научная новизна исследования. В диссертации впервые - с современных позиций
общественного здоровья, организации, управления и экономики здравоохранения -
проведено изучение возможностей реализации профилактических программ возраст-
ассоциированных заболеваний в медицинских организациях государственных и
частных форм собственности. Показано, что негосударственные медицинские
организации на сегодняшний день обладают бльшим преимуществом: финансовые,
кадровые, материально-технические, организационно-распорядительные и временные
ресурсы создают предпосылки для увеличения суммарного охвата населения
профилактической помощью. Проведено ранжирование гериатрических

симптомокомплексов, таких как когнитивный дефицит, саркопения, мальнутриция, гипомобильность, снижение зрения и др., в отношении которых требуется реализация

персонифицированных программ профилактики с учетом их значимости, показано достоверное ухудшение качества жизни пациентов с перечисленными синдромами.

Впервые на основе медико-организационного анализа показано, что

первоочередной задачей для руководителей здравоохранения является своевременное
начало проведения профилактических программ возраст-ассоциированных

заболеваний, особенно у лиц среднего возраста, т.к. формирование ведущих медико-социальных гериатрических синдромов начинается в среднем на 10,4±1,38 лет раньше, чем они регистрируются в реальной медицинской практике.

Впервые - на основе определения потенциальных компонентов заинтересованности и мотивации, а также исходного уровня знаний врачебного персонала (терапевтов, врачей общей практики, гинекологов, эндокринологов) – разработана, предложена и апробирована программа повышения квалификации по профилактике возраст-ассоциированных заболеваний в рамках непрерывного медицинского образования, что позволило повысить профессиональный уровень слушателей в области теории и практики, диагностики и профилактики, юридических вопросов и социальных проблем преждевременного старения.

Доказано, что разработанные и внедрённые модели персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний позволяют повысить показатели раннего выявления неинфекционных заболеваний (артериальной гипертензии на 6,8%, сахарного диабета второго типа на 11,2%, гипотиреоза на 18,9%, хронической венозной недостаточности на 32,2%), что приводит к улучшению показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни (для женщин в возрасте 45 лет на 6,9 лет, в возрасте 65 лет на 4,8 лет; для мужчин на 3,2 и 1,7 соответственно).

Впервые - на основе расчета эвристического показателя потерянных лет жизни в результате преждевременного наступления смерти и инвалидности (DALY - disability adjusted life years) для средней и старшей групп в гендерном преломлении - определены медицинская и экономическая эффективности внедрения разработанной модели персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных неинфекционных заболеваний. На основании проведенного эксперимента было показано, что количество лет «неполноценной жизни» (в случае, если бы профилактические программы не применялись) были уменьшены в среднем на 27,8±3,7% (сумма потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти (нетрудоспособности) составила: для мужчин средней возрастной группы - 2,08 года; для женщин средней возрастной группы - 1,38 лет; для мужчин пожилой возрастной группы - 0,6 лет; для женщин пожилой возрастной группы - 0,31 год), что соответствует 30 430 рублей экономии в год на 1 пациента, проходившего программу профилактики в частной медицинской организации.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты диссертации могут быть применены для увеличения степени вовлеченности частных организаций здравоохранения в предоставление профилактических услуг населению. Внедрение программ персонифицированной профилактики, ориентированных на предупреждение состояний, имеющих медико-социальную значимость, будет способствовать повышению охвата населения профилактической помощью и повышению качества первичной медико-санитарной помощи. Разработанные принципы создания и

реализации программ персонифицированной профилактики дают возможность
сформировать целевые группы пациентов, обращающихся за медицинскими услугами в
частные организации здравоохранения, у которых следует проводить скрининг возраст-
ассоциированных синдромов, имеющих медико-социальную значимость и требующих
дополнить программы популяционной профилактики персонификацией

профилактической помощи. Результаты работы целесообразно использовать в
государственных и частных организациях здравоохранения с целью повышения
качества профилактической помощи, раннего выявления таких возраст-

ассоциированных патологии, как когнитивные расстройства, гипотиреоз, саркопения, возрастное снижение зрения и др., улучшения функциональных параметров и качества жизни пациентов, улучшения параметров качества жизни. Результаты исследования будут способствовать интеграции различных «блоков» профилактических программ (популяционных и персонифицированных), что, в свою очередь, повысит качество и объём реализации профилактических программ населению, будет способствовать улучшению качества жизни пациентов с выявленными гериатрическими синдромами и увеличению ожидаемой продолжительности здоровой жизни.

Результаты данного диссертационного исследования используются в практической деятельности организаций здравоохранения Республики Татарстан; Кабардино-Балкарской Республики; Республике Беларусь; в научной и образовательной деятельности Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения РАМН; кафедре факультетской терапии ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Министерства образования и науки Российской Федерации; на кафедре общей и врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения Медицинского факультета ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»; Белорусского республиканского геронтологического общественного объединения.

Методология и методы исследования. Для выполнения работы был использован
комплекс методов, включающий эпидемиологические, аналитические,

психологические, статистические и социологические методики, а также - метод экспертных оценок, экономического анализа и организационно-функциональное моделирование, что позволило решить поставленные задачи. Анализ факторов риска и распространенности неинфекционных заболеваний, проводился по методике STEPS, рекомендованной ВОЗ. Базой для проведения настоящего исследования являлись государственные амбулаторно-поликлинические учреждения и частные медицинские организации города Казани.

Положения, выносимые на защиту:

    Введение услуг персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний в негосударственных медицинских организациях, имеющих финансовые, кадровые, материально-технические, организационно-распорядительные и временные ресурсы, приведет к увеличению объёмов оказания профилактической помощи населению (при оптимистичном прогнозе - на 17,26%; при пессимистичном прогнозе - на 6,44%).

    Изучение распространенности основных гериатрических синдромов (саркопения,

синдром гипомобильности, когнитивный дефицит, синдром мальнутриции и синдром снижения зрения) у лиц среднего и старшего возрастов - с учетом пола, возраста, наличия и степени выраженности сопутствующих неинфекционных заболеваний с одновременным определением корреляционной зависимости их возникновения – является основой для создания моделей персонифицированных профилактических программ возраст-ассоциированных заболеваний.

    Разработанные прогностические шкалы являются основой моделей персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных заболеваний и позволяют на основе динамического наблюдения оценить частоту встречаемости полипатологии, повысить показатели раннего выявления неинфекционных заболеваний (артериальной гипертензии - на 6,8%, сахарного диабета второго типа -на 11,2%, гипотиреоза - на 18,9%, хронической венозной недостаточности - на 32,2%), улучшить качество и продолжительность жизни.

    Персонифицированная профилактика возраст-ассоциированных заболеваний, проводимая в более ранние возрастные периоды (у лиц среднего возраста), а также последовательное выполнение процедур - выявление ведущих гериатрических синдромов и рисков их развития с последующим формированием целевых групп пациентов, проведение дополнительного объема диагностических мероприятий, составление индивидуальных профилактических программ – обеспечивает улучшение показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни (для женщин в возрасте 45 лет - на 6,9 лет, в возрасте 65 лет - на 4,8 лет; для мужчин - на 3,2 и 1,7 соответственно).

    Внедрение разработанных моделей персонифицированной профилактики возраст-ассоциированных неинфекционных заболеваний по сравнению с традиционной популяционной профилактикой приводит к улучшению удовлетворенности пациентов своим здоровьем и позволяет повысить качество жизни (по шкале SF-36) на 9,8±0,7 баллов, p0,05, снизить сумму потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти (нетрудоспособности) в среднем на 27,8±3,7% (DALY ср.муж =2,08; DALY ср.жен =1,38; DALY пож.муж =0,6; DALY пож.жен =0,31), что позволит государству сэкономить 30430 рублей в год на 1 пациента, проходившего программу профилактики в частной медицинской организации.

Степень достоверности и апробация результатов. Результаты исследований,
представленные в диссертационной работе, были рассмотрены и обсуждены
(выступления с докладами) на следующих научных мероприятиях: Областной научно-
практической конференции «Социальная защита населения и взаимодействие с
медицинскими службами» (Кировоград, Украина, 2009); Межрегиональной

конференции «Современная амбулаторная практика» (Новополоцк, Беларусь, 2010); научно-практической конференции «Современные подходы к популяционной и индивидуальной профилактике» (Сеул, Республика Корея, 2014); на совещаниях организаторов здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2013, 2014); Международной научно–практической конференции «Антивозрастная медицина: движение в будущее, сохраняя традиции» (Казань, 2015), на VII Европейском конгрессе Международной ассоциации геронтологов и гериатров (Ирландия, Дублин 2015); II и III Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы

профилактической медицины и обеспечения санитарно-эпидемиологического

благополучия населения» (Казань, 2016); V Всероссийской научно-практической
конференции «Превентивная медицина 2016. Инновационные методы диагностики,
лечения, реабилитации пациентов с заболеваниями, ассоциированными с возрастом»,
(Москва, 2016); V Европейском Конгрессе по Превентивной, Регенеративной и
Антивозрастной Медицине (Санкт-Петербург, 2016); IX -я Российская научно-
практическая конференция с международным участием «Здоровье человека в XXI
веке» (Казань, 2017). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании
кафедры профилактической медицины и экологии человека Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Казанский государственный медицинский

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 работ, в том числе, 29 статей (из них 20 в научных журналах из перечня ВАК Министерства образования РФ), 2 монографии, 2 учебных пособия и методические рекомендации, утвержденные президиумом Евразийского общества геронтологии, гериатрии и антивозрастной медицины, 25 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, основной части, состоящей из семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа представлена на 290 страницах, содержит 42 таблицы, 30 рисунков и список литературы, включающий 368 источников (в т.ч. 117 на иностранных языках).

Возраст-ассоциированные заболевания: определение, актуальность и социальная значимость

На сегодняшний день в мировой научной литературе приводятся убедительные доказательства, подкрепленные многолетними исследованиями по эффективности реализации профилактических мероприятий в отношении факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди населения, таких как гипертония, инсульт, инфаркт и сахарный диабет. При этом, все исследователи отмечают, что работа по профилактике и укреплению здоровья населения не даёт сиюминутных результатов и имеет множество «подводных камней» .

Так, в ряде работ исследователей США и Канады отмечается, что за последние 40-50 лет наблюдается снижение показателя смертности от инсульта стандартизированного по полу и возрасту более чем на 50%, и, чуть в меньшей степени в Европе в результате проведения профилактических программ . В других работах приводятся убедительные данные о том, что снижение распространенности артериальной гипертонии и табакокурения на 20 % способно привести к уменьшению заболеваемости, в том числе, с временной утратой трудоспособности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 15 %, и это приравнивается к сохранению жизни примерно 25 тыс. человек трудоспособного возраста ежегодно . Однако такие результаты могут наблюдаться лишь по прошествии 5-10 лет ежедневной профилактической работы с населением .

Профилактические мероприятия, совместно с мониторированием заболеваемости и смертности от ССЗ в течении 10 лет под названием «WHO МОМСА Project», проводимые ВОЗ, привели к снижению смертности от ишемической болезни сердца и уменьшению воздействия факторов риска, как у мужчин, так и у женщин на 75 и 65% соответственно . Остальные изменения в выборках, как отмечают авторы проекта, были связаны с предоставлением медицинской помощи, обеспечившим «улучшение выживаемости в течение первых четырех недель после события» .

Профилактические программы, предложенные сотрудниками

Станфордского университета, так же были направлены на снижение факторов риска артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, курения и избыточного веса. Результатом более чем 15-летней работы явилось снижение риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 24% в «опытных» городах по сравнению с «контрольными» . Другая профилактическая программа «Oslo-Study», проводимая в США, была ориентирована только на один фактор риска -приверженность постоянному лечению артериальной гипертонии. Результирующим фактором при этом являлись показатели общей смертности (которые снизились на 20-21%, в основном - за счет снижения смертности от ССЗ). Основным заключением, к которому пришли авторы программы, являлся вывод о том, что регулярное и эффективное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить риск смерти от мозгового инсульта у мужчин 40-54 лет почти на 50% .

Проводимый в Великобритании проект EHLEIS показал, что снижение смертности от ишемической болезни сердца было обусловлено почти на 58% снижением воздействия факторов риска в масштабах всего населения. Остальные 42% были связаны с лечением (включая 11%, связанных со вторичной профилактикой, 13% - с лечением сердечной недостаточности, 8% - с первичным лечением острого инфаркта миокарда и 3% - с лечением артериальной гипертензии) .

При оценке результатов проведенной профилактической программы «Северная Карелия» с 1982 г по 2005 гг. в Финляндии, организаторами было отмечено снижение распространенности факторов риска: гиперхолестеринемии, артериальной гипертонии и курения, при одновременном увеличении в 2,5 раза потребления овощей и фруктов. Результатом реализации данного проекта явилось то, что за 20 лет смертность от ССЗ снизилась на 57%, от рака дыхательных путей - более чем на 60% . Программа, проводимая в период с 1991 по 2002 г годы в Польше, направленная на изменение режима питания жителей привела к снижению смертности жителей Варшавы от сердечно-сосудистых заболеваний более чем на 50%. Соблюдение строгой диеты в сочетании с отказом от курения привело к снижению уровня холестерина на 13% и сопровождалось уменьшением вероятности инфаркта миокарда на 47%. При этом авторами программы отмечались положительные изменения в стереотипе питании населения: снижение потребления насыщенных жирных кислот на 19% и увеличении потребления полиненасыщенных жирных кислот на 32% .

В 2007-2010 годы в ряде стран мира (Китай, Гана, Индия, Мексика и Южная Африка), в том числе и в России под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения было проведено выборочное исследование здоровья пожилых людей SAGE4 (Study on global AGEing and adult health) [. В России выборка составляла 3418 респондентов, и сопоставление данных по распространенности факторов риска показало, что Россия занимает I место по количеству употребляемого алкоголя в год (при этом наибольшей группой являются мужчины 50-59 лет); II место занимают Российские женщины, страдающие ожирением (индекс массы тела более 30 кг/см2); III место после Индии и Китая по распространенности табакокурения (особенно в популяции мужчин) .

Экспертная оценка материально-технической базы, сервисной и экономической составляющей, эффективности управления медицинскими организациями при реализации профилактических программ

Такие изменения в подходах к профилактической деятельности объясняются активной работой рабочей группы, созданной в Канаде, в конце 70-х годов. В состав ее вошли эпидемиологи, специалисты-методологи и врачи, оказывающие первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь; возглавил ее W. Spitzer. Перед членами группы были поставлены две основные задачи: определить насколько проведение периодических медицинских осмотров может способствовать улучшению состояния здоровья населения, и разработать программу осмотров, которые каждый житель Канады должен проходить на протяжении всей жизни. В течение 2 лет исследователи собирали данные о возможности внедрения профилактических осмотров при 78 заболеваниях. Впоследствии был сделан вывод о бесполезности ежегодных медицинских осмотров, проводимых без конкретной цели. Эти данные были опубликованы в 1979 году . Вместо обязательных периодических осмотров группой экспертов было предложено применять определенные сочетания целенаправленных профилактических вмешательств, которые бы проводились во время визитов к врачу по любому иному поводу. Как было показано в отчете, благодаря применению этой технологии достигается достаточно полное выявление лиц, которым лечебные и профилактические вмешательства могут принести пользу, и, одновременно, диагностические исследования проводятся целенаправленно, в ограниченных группах людей. При этом были выделены группы риска по возрасту, полу и по наличию поведенческих факторов риска. Эти предложения нашли свое отражение в многочисленных клинических рекомендациях: в отношении 19 заболеваний клинические рекомендации были предложены впервые, а по 28 заболеваниям рекомендации были пересмотрены с учетом новых сведений . Таким образом, члены рабочей группы установили, что регулярные профилактические медицинские осмотры, направленные на диагностику и последующее лечение заранее определенных заболеваний, а также выявление и оценку факторов риска, оказывающих воздействие на население различного возраста и пола, более эффективны, чем ежегодные скрининги, проводимые при помощи повседневных медицинских методов исследования .

Опыт коллег по разработке клинических рекомендаций переняли отечественные исследователи, итогом стали национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике . В Рекомендациях представлены современные знания по трем основным стратегиям профилактики сердечнососудистых заболеваний: популяционной, высокого риска и вторичной профилактике. Много внимания уделено авторами рекомендаций практическим аспектам - алгоритмам профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска, немедикаментозным методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и лекарственной терапии, способной улучшать прогноз .

Достаточно часто в литературе встречаются проблемные статьи, содержащие вопросы, посвященные расчетам эффективности от внедренных диагностических и лечебных мероприятий, тогда как исследовательские работы по оценке эффективности проводимых профилактических и скрининговых программ несколько ограничены. Вероятно, это связано со сложностью оценки проводимых профилактических мероприятий, которые описываются в ряде работ. Такие сложности как недостаток информации и ресурсов отмечается экспертами ВОЗ при разработке принципов поэтапной реализации системы мониторинга STEPS по оценке и управлению профилактическими стратегиями .

Переход от популяционных профилактических стратегий к персонифицированным обусловлен тем, что современная персонифицированная медицина основывается на принципах превентивной медицины, содержание которых наиболее полно были раскрыты в работах Auffray С. с соавторами (2010) и переросли в так называемую медицину «четырех П»: предиктивную, превентивную, персонифицированную и партисипаторную - т.е. в медицину, направленную на предсказание болезни до ее симптоматического проявления; предупреждающую болезнь; учитывающую индивидуальные, в том числе, генетические особенности человека; подразумевающую активное участие пациента в выявлении его генетических особенностей и превентивных мерах .

Заключение: В настоящее время как отечественное, так и зарубежное здравоохранение переживает период поиска новых форм организации медицинской профилактической помощи в связи с тем, что существующие механизмы практически достигли максимума в повышении качества помощи и направлены в основном на популяцию, а не на конкретного индивидуума. Вместе с тем, потребители медицинских услуг испытывают потребность в получении более качественной профилактической медицинской помощи по таким параметрам как доступность, комплексность, экономичность, достижение должного и желаемого качества жизни, максимальная адаптация в обществе, эстетический компонент и другим. Довольно перспективной нишей для поиска способов повышения качества помощи по указанным критериям потребности пациентов может быть разработка профилактических программ, ориентированных на определенные группы потребителей услуг, кардинально отличающихся по каким-либо значимым признакам .

Проведенные у нас в стране и за рубежом исследования свидетельствует о перспективности внедрения персонифицированного подхода при оказании профилактической помощи в современных социально-экономических условиях на основе сочетания достижений отечественной медицины в области профилактики заболевания и новых трендов в области обеспечения потребности населения в сохранении и укреплении здоровья

Взаимосвязь возраст-ассоциированных синдромов с основными неинфекционными заболеваниями

При этом необходимо отметить, что на фоне снижения обращаемости в государственные поликлиники города Казани отмечается тенденция снижения плановой мощности амбулаторно-поликлинических учреждений города.

Так, за изученный период (2010-2014 годы) плановая мощность городских поликлиник снизилась с 15672 до 15486 посещений в смену, при этом в негосударственных поликлиниках города), которые выполняют государственное задание по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи, отмечается существенный рост данного показателя с ЗОН посещений в смену в 2010 году до 3779 посещений в смену в 2014 году (рисунок 3.5).

Этот факт свидетельствует о перераспределении объемов медицинской помощи на негосударственный сектор здравоохранения города Казани.

В целом обеспеченность государственными АПУ за пять лет уменьшилась на 20,4%: в 2010 году она составляла 165,5 на 10 тыс. населения, а в 2014 данный показатель был на уровне - 131,7 на 10 тыс. населения.

Так как основной объем профилактической работы приходится на участковую терапевтическую службу амбулаторно-поликлинических учреждений, нами был проведен ретроспективный анализ ее деятельности. Так, на начало 2014 года в городе Казани функционировало 398 терапевтических участка (2010 год -422) со средним количеством прикрепленного населения 1929±27 человек (2010 год - 1937±31 чел.). Уменьшение количества терапевтических участков объясняется расширением формы оказания первичной медико-санитарной помощи населению врачами общей практики. Так, если в 2010 году таких участков по г.Казани насчитывалось 97 со средней численностью обслуживаемого населения 1825±24 человек, то на конец 2014 года функционировало уже 124 участка общеврачебной практики с прикрепленным населением 1826 человек. Сертификат врача общей практики имеют 191 участковых терапевтов (2010 год - 136 врачей), т.е. 35% врачей общей практики работают как участковые врачи.

Сводный анализ посещений участкового врача и врача общей практики по городу Казани показал, что удельный вес профилактических посещений имеет существенное снижение, при этом увеличивается доля диспансерных посещений (рисунок 3.6).

Рисунок 3.6. Структура посещений участкового врача и врача общей практики государственных поликлиник города Казани (в %). Так по итогам 2010 года доля профилактических посещений в общей структуре посещений составила 7,9%, а в 2013 году - 6,6%. Данные, представленные на рисунке 3.3, демонстрируют уменьшение удельного веса посещений на дому с 17,3% (2010 год) до 14,4% (2014 год) и профилактических посещений с 7,9% (2010 год) до 6,6% (2014 год), и увеличение доли диспансерных посещений с 9,5% (2009 год) до 13,9% (2013 год), при этом первичные и повторные посещения не имеют существенных отличий.

Рост доли диспансерных посещений обусловлен, прежде всего, реализацией федеральных целевых программ приоритетного национального проекта «Здоровье». Уменьшение активности врачебной помощи на дому отмечается за счет удлинении времени приема в поликлинике. Так длительность приема увеличена до 6 часов в двух АПУ города, до 5 часов - десяти АПУ. В остальных АПУ удлинение времени приема затруднено из-за дефицита помещений, что свидетельствует о дефиците материально-технических ресурсов амбулаторно-поликлинических учреждений города Казани.

В рамках выполнения настоящего исследования нами было проведено изучение амбулаторных карт и счетов-реестров обращений взрослого населения в государственные (в выборку вошли амбулаторно-поликлинические учреждения города Казани: ГАУЗ «Городская поликлиника №1», ГАУЗ «Городская поликлиника №6», ГАУЗ «Городская поликлиника №18» - всего 936402 обращений, из них с профилактической целью 151092, что составляет 16,14%) и негосударственные медицинских организации, ведущие амбулаторно-поликлинический прием («Клиника молодости и красоты», «Поликлиника -Спасение», Медицинский центр «Здоровье семьи» - всего 178289 обращений, при этом на долю обращений с профилактической целью пришлось 18,91% обращений или 33709 в абсолютных значениях) (таблица 3.2).

Организационно-методические принципы подготовки медицинского персонала при реализации профилактической помощи пациентам с возраст ассоциированными заболеваниями

В ходе исследования были выявлены ведущие проблемы, связанные со здоровьем, которые волновали пациентов с заболеваниями, приводящими к основным медико-социальным синдромам, и которые стали причиной обращения пациентов в медицинские организации.

Ведущая проблема, по поводу которой пациенты обращались в государственные учреждения при гипотиреозе, была слабость (р 0,05). В негосударственные медицинские организации пациенты с гипотиреозом обращались, кроме того, с жалобами на выпадение волос на голове и области бровей, явлениями гирсутизма, пастозности и рыхлости кожи лица, отечности век, сухости и шелушения кожи, бледность кожи (р 0,05) (таблица 5.2).

Заболе вание N Проблемы, по поводукоторых пациентыобращаются вгосударственные АПУ Проблемы, по поводу которыхпациенты обращаются внегосударственные медицинскиеорганизации (п=226) О 0)Очк н оа к 263 Слабость (р=0,0004) Слабость (р=0,0003)Пастозность и рыхлость кожи лица(р=0,0004)Отечность век (р=0,0007)Выпадение волос на голове иобласти бровей (р=0,0015)Гирсутизм (р=0,0231)Сухость и шелушение кожи(р=0,0317)Бледность кожи (р=0,0412) а к нои оон «нм 224 Сухость во рту(р=0,0016)Снижение зрения(р=0,0129) Сухость во рту (р=0,0017)Снижение зрения (р=0,0134)Сухость губ (р=0,0019)Трофические расстройства нижнихконечностей (р=0,0028)Проблемные морщины на лице (Р=0,0117)Сухость слизистых и кожи(р=0,0184)Зуд кожи (р=0,0206)Длительное заживление ран(Р=0,0211)Мозоли и трещины на ногах-гиперкератоз (р=0,0213)Рецидивирующие кожные инфекции(р=0,0372)Диффузное выпадение волос(р=0,0392)Грибковое поражение ногтей и кожи(р=0,0394)

Хроническаявенознаянедостаточность 228 Увеличение вен нанижних конечностях(р=0,0065)Отеки нижнихконечностей(р=0,0100) Увеличение вен на нижнихконечностях (р=0,0071)Отеки нижних конечностей(Р=0,0112)Сосудистые «звездочки» на ногах(р=0,0108)Целлюлит (р=0,0463)

О 0)оо3 238 Боли в области сердца (р=0,0011) Повышенное АД (р=0,0104) Боли в области сердца (р=0,0014)Повышенное АД (р=0,0115)Пятна и ксантомы на веках(р=0,0108)Липомы на различных участках тела(р=0,0319)

Артериальная гипертензия 315 Головокружение(р=0,0026)Головные боли(р=0,0106) Головокружение (р=0,0027) Головные боли (р=0,0109) Отеки век (р=0,0105) Пастозность лица (р=0,0111) Телеангиоэктазии и купероз лица (р=0,0293) Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 158 Неприятные ощущения в абдоминальной области (р=0,0026) Расстройства дефекации (р=0,0026) Неприятные ощущения в абдоминальной области (р=0,0024) Расстройства дефекации (р=0,0031) Сухость кожи (р=0,0027) Синдром обвислой кожи Розацеа (р=0,0027) Угревая сыпьАллергическая сыпь (р=0,0027) Землистый цвет лица (р=0,0027) Дерматиты (р=0,0027) Пигментация (р=0,0027) Псориаз (р=0,0027)

Ведущими проблемами у пациентов с сахарным диабетом, по поводу которых они обращались в государственные медицинские организации, были сухость во рту и снижение зрения (р 0,05). В негосударственные медицинские организации пациенты с сахарным диабетом обращались, кроме того, с жалобами на сухость губ, проблемные морщины на лице, сухость слизистых и кожи, зуда кожи, диффузное выпадение волос, трофические расстройства нижних конечностей, длительное заживление ран, мозоли и трещины на ногах (гиперкератоз), рецидивирующие кожные инфекции, грибковое поражение ногтей и кожи (р 0,05).

При хронической венозной недостаточности пациенты обращались в государственные медицинские организации в связи с увеличением вен на нижних конечностях и в связи с отечностью нижних конечностей (р 0,05), а в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, в связи с наличием сосудистых «звездочек» на ногах и в связи с целлюлитом (р 0,05).

При атеросклерозе пациенты обращались в государственные медицинские организации по поводу болей в области сердца, повышенного артериального давления (р 0,05), в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, по поводу пятен и ксантом на веках, липом на различных участках тела (р 0,05).

Пациенты с артериальной гипертензией обращались в государственные медицинские организации по поводу головокружения, головных болей (р 0,05), в негосударственные медицинские организации обращались, кроме того, по поводу отеков век, пастозности лица, телеангиоэктазий и купероза лица (р 0,05).

При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта поводом для обращения в государственные медицинские организации были неприятные ощущения в абдоминальной области, расстройства дефекации (р 0,05), в негосударственные медицинские организации поводом для обращения, кроме того, были сухость кожи, синдром обвислой кожи, розацеа, угревая сыпь, аллергическая сыпь, землистый цвет лица, дерматиты, пигментация кожи, псориаз (р 0,05).

Как видно из представленных в таблице данных, пациенты с одними и теми же нозологическими формами не объединяли имеющиеся у них эстетические проблемы в единое целое с проблемами, связанными со здоровьем и физическим состоянием. С проблемами соматического характера они обращались в государственные АПУ, а с проблемами, связанными с внешним видом - в негосударственные.

Мы провели анализ обращений в негосударственные медицинские организации. Оказалось, что среди пациентов, которые жаловались на выпадение волос, 24,2±2,2% страдали гипотиреозом, при этом ранее диагноз был установлен только 4,6±0,3% пациентов. Среди пациентов с жалобами на сухость губ, 36,2±2,4% страдали сахарным диабетом второго типа, при этом ранее диагноз был установлен только 12,9±1,2% пациентам. Среди пациентов, которые обратились по поводу трофических расстройств нижних конечностей, 28,3±2,8% страдали сахарным диабетом второго типа, при этом ранее диагноз был установлен только 13,2±1,0% пациентов, диагноз хронической венозной недостаточностью нижних конечностей был установлен в ходе обследования при обращении в негосударственную медицинскую организацию 26,4±2,1% пациентам, был установлен ранее -у 13,8±1,3% человек.

Следовательно, значительная часть пациентов при обращении в негосударственные медицинские организации уже имела соматическую патологию, причем в 44,3% случаев не диагностированную ранее. Мы проанализировали причины, по которым у этих пациентов соматическая патология не была диагностирована ранее. Среди ведущих причин следует отметить такие, как отсутствие подозрения на наличие соматического заболевания (67,2%), нежелание посещать государственные поликлиники с целью диагностики и лечения (53,5%), нехватка времени (34,0%). Стоит отметить, что 72,4% из этих пациентов относились к неорганизованному контингенту населения и не проходили периодических медицинских осмотров.

В настоящее время сформировались новые глобальные медико-социальные и демографические тенденции, связанные с существенным увеличением средней продолжительности жизни современного человека. В этих условиях перед современной медициной также поставлены новые задачи, которые заключаются в обеспечении не столько дальнейшего увеличения продолжительности жизни, сколько в обеспечении продолжительности максимально качественной жизни (качественного доживания) путем ранней профилактики возраст-ассоциированных заболеваний. Вся современная антивозрастная медицина опирается на достижения фундаментальной науки, которая позволила к настоящему времени сформулировать многочисленные теории клеточного старения. Одной из наиболее молодых теорий биологического старения является теломеразная теория, основанная на революционных открытиях фундаментальной науки последних десятилетий. В статье рассматриваются механизмы клеточного старения, связанные с деятельностью теломер хромосом и их ключевого регуляторного фермента – теломеразы. Представлены краткие современные данные о первой синтетической субстанции с теломеразной активностью – циклоастрогеноле и приведены данные о составе и механизмах действия новой комбинированной субстанции с теломеразной активностью – комплексе циклоастрогенола и регуляторных пептидов эпифиза и вилочковой железы (тимуса), которая под торговым лейблом «Теломерол» появилась в 2017 году на российском фармацевтическом рынке. Клинический опыт применения Теломерола в отечественной медицине пока весьма скромный, но он начинает накапливаться, что и послужило основой для предварительного анализа и обсуждения первого клинического российского опыта применения Теломерола в рамках настоящей статьи.

С биологической точки зрения старение - это процесс постепенного нарушения и потери важных функций организма или его частей, в частности способности к размножению и регенерации. Старение человека – это старение его внутренних органов, старение органов в свою очередь – это старение их клеток, а старение клеток – это старение их информационно-наследственной системы в виде молекулы ДНК, которая содержится в ядрах человеческих клеток.

По своей сути смерть человека от старения – это ухудшение до критического уровня всех биохимических механизмов жизнедеятельности миллиарда клеток по причине структурной деградации молекул ДНК.

Старение человека – это более многогранный, сложный и генетически обусловленный процесс. Предотвратить его нельзя, а вот затормозить – полностью реально. Человек становится старым и очень старым только в том случае, если сам себе это позволяет: можно быть старым и в 30–40 лет, а в 90–100 лет – только пожилым. Почему и как мы стареем? Ответы на эти вопросы человечество искало с момента своего зарождения. На сегодняшний день предложено множество теорий старения, выявляются различные патологические процессы, со временем развивающиеся в организме, и активно разрабатываются методы их торможения.

Наиболее популярные современные ТЕОРИИ СТАРЕНИЯ сводятся к следующим:

  1. Теория запрограммированности смерти (старение закодировано в генах, а смерть – своего рода запрограммированное самоубийство).
  2. Теломеразная теория . На конце каждой хромосомы имеется несколько тысяч копий определенных последовательностей ДНК, содержащих по 6 пар оснований и образующих вместе так называемую теломеру. При каждом делении соматической клетки хромосомы теряют около 200 пар оснований. Поэтому продолжительность жизни организма ограничена длиной теломеры.
  3. Мутационная теория объясняет старение накоплением в течение жизни спонтанных мутаций клеток, что ведет к их гибели.
  4. Теория накопления вредных продуктов метаболизма (липофусцин, свободные радикалы) – смерть организма происходит из-за токсического повреждения клеток данными веществами.
  5. Аутоиммунная теория – с возрастом накапливаются аутоиммунные антитела к клеткам организма, что ведет к их гибели.
  6. Теория физиологических сдвигов в эндокринных органах (дизгормональная теория) – с возрастом в эндокринной системе происходят необратимые потери структуры и функции клеток, связанные с дефицитом гормонов, среди которых ключевую роль играет дефицит половых гормонов.

Многообразие существующих теорий биологического старения позволяет сделать однозначный вывод о том, что все известные механизмы клеточного и системного старения тесно связаны между собой и, очевидно, какого-то одного ключевого механизма старения все-таки не существует. Тем не менее, в настоящее время хорошо известны универсальные механизмы клеточного старения (возрастной гормональный дисбаланс, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, укорочение длины теломер хромосом, нестабильность генетического материала клетки, ускорение клеточного апоптоза на фоне современных негативных эпигенетических влияний – вот, очевидно, основные звенья возрастной биологии, своеобразного «смертельного цикла», в рамках которого синергическое взаимодействие и взаимное отягощение указанных факторов приводит к старению и последующей смерти клетки и организма на любом из этих этапов (Рис. 1.)

Рис. 1. Ключевые факторы биологического старения

Теломеразная теория старения. На сегодняшний день наибольший резонанс в научном сообществе имеет генетическая теория теломер (теломеразная теория старения). В 1961 году американский геронтолог Л. Хейфлик путем несложных опытов определил, что фибробласты кожи могут делиться вне организма около 50 раз. Хейфлик попробовал заморозить фибробласты после 20 делений, а потом через год разморозил. И они делились в среднем еще 30 раз, то есть до своего предела. Это максимальное количество делений для определенной клетки было названо «пределом Хейфлика». Конечно, различные клетки имеют свои «пределы Хейфлика» и конечное количество делений. Некоторые клетки нашего организма, например стволовые, половые клетки, а также раковые клетки могут делиться неограниченное количество раз. Однако, долгое время оставалось неясным, почему ДНК в составе хромосом стабильна, а обломки без концевых последовательностей подвержены перестройкам. Исследования Пауля Германа Мюллера (лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1946 года) и Барбары Мак-Клинток (лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине 1983 года) в начале 1940-х годов показали, что концевые участки защищают хромосомы от перестроек и разрывов. Мюллер назвал эти особые участки теломерами - от двух греческих слов: telos - конец и meros - участок. Но что представляют собой эти участки и какую функцию они выполняют в клетке, учёные тогда ещё не знали.

В 1975 году Элизабет Блэкбёрн в лаборатории Джозефа Гала в Йельском университете, изучая внехромосомные молекулы ДНК инфузории, обнаружила, что концевые участки этих молекул содержат тандемные повторяющиеся последовательности, состоящие из шести нуклеотидов: на каждом конце таких повторов было от 20 до 70. В дальнейших экспериментах Блэкбёрн и Шостак добавили в дрожжи молекулы ДНК с присоединёнными к ним повторами из инфузории и обнаружили, что молекулы ДНК стали стабильнее. В 1982 году в совместной публикации они предположили, что эти повторяющиеся последовательности нуклеотидов и есть теломеры. Их догадка подтвердилась. Теперь уже точно известно, что теломеры состоят из повторяющихся нуклеотидных участков и набора специальных белков, особым образом организующих эти участки в пространстве. Теломерные повторы - весьма консервативные последовательности, например, повторы всех позвоночных состоят из шести нуклеотидов - TTAGGG, повторы всех насекомых из пяти - TTAGG, повторы большинства растений из семи - TTTAGGG.

Благодаря наличию в теломерах устойчивых повторов клеточная система репарации не путает теломерный участок со случайным разрывом. Таким путём обеспечивается стабильность хромосом: конец одной хромосомы не может соединиться с разрывом другой. Теломеры — повторяющиеся последовательности нуклеотидов TTAGGG, расположенные на концах хромосом, которые не несут генетической информации. Каждая клетка нашего организма содержит 92 теломеры, которые играют важную роль в процессе деления клетки — обеспечивают стабильность генома, защищают хромосомы в процессе репликации от деградации и слияния, обеспечивают структурную целостность окончаний хромосом и защищают клетки от мутаций, старения и смерти.

Длина теломерной ДНК человека составляет около 15 000 пар оснований (базовых пар, ВР). При каждом делении клетки теломеры становятся на 200-300 ВР короче. При достижении границы 3 000 – 5 000 BP длина теломер становится критически короткой — клетки уже не могут больше делиться. Они стареют, либо умирают. С возрастом длина теломер соматических клеток человека уменьшается (Рис.2.).

Рис.2. Возрастная динамика длины теломер человека

Теломерные повторы не просто стабилизируют хромосомы, они выполняют ещё одну важную функцию. Как известно, воспроизведение генетического материала от поколения к поколению происходит за счёт удвоения молекул ДНК с помощью специального фермента (ДНК-полимеразы). Этот процесс называется репликацией. Проблему «концевой репликации» ещё в 1970-х годах независимо сформулировали Алексей Матвеевич Оловников и нобелевский лауреат Джеймс Уотсон. Она заключается в том, что ДНК-полимераза неспособна полностью скопировать концевые участки линейных молекул ДНК, она лишь наращивает уже имеющуюся полинуклеотидную нить. Откуда же берётся начальный участок? Специальный фермент синтезирует небольшую РНК-«затравку». Её размер (<20 нуклеотидов) невелик по сравнению с размером всей цепи ДНК. Впоследствии РНК-«затравка» удаляется специальным ферментом, а образовавшаяся при этом брешь заделывается ДНК-полимеразой. Удаление крайних РНК-«затравок» приводит к тому, что «дочерние» молекулы ДНК оказываются короче «материнских». То есть теоретически при каждом цикле деления клеток должна происходить потеря генетической информации. Но так происходит далеко не во всех клеточных популяциях. Чтобы клетки не растеряли при делении часть генетического материала, теломерные повторы обладают способностью восстанавливать свою длину. В этом и заключается суть процесса «концевой репликации». Но учёные не сразу поняли, каким образом наращиваются концевые последовательности. Было предложено несколько различных моделей. Русский учёный А.М. Оловников предположил существование специального фермента (теломеразы), наращивающего теломерные повторы и тем самым поддерживающего длину теломер постоянной. В середине 1980-х годов в лабораторию Блэкбёрн пришла работать Кэрол Грейдер, и именно она обнаружила, что в клеточных экстрактах инфузории происходит присоединение теломерных повторов к синтетической теломероподобной «затравке». Очевидно, в экстракте содержался какой-то белок, способствовавший наращиванию теломер. Так блестяще подтвердилась догадка Оловникова и был открыт фермент теломераза. Кроме того, Грейдер и Блэкбёрн определили, что в состав теломеразы входят белковая молекула, которая, собственно, осуществляет синтез теломер, и молекула РНК, служащая матрицей для их синтеза. Теломераза решает проблему «концевой репликации»: синтезирует повторы и поддерживает длину теломер. В отсутствие теломеразы с каждым клеточным делением теломеры становятся короче и короче, и в какой-то момент теломерный комплекс разрушается, что служит сигналом к программируемой гибели клетки. То есть длина теломер определяет, какое количество делений клетка может совершить до своей естественной гибели (Рис. 3.).

Рис. 3. Механизм действия теломеразы

На самом деле у разных клеток могут быть разные сроки жизни. В эмбриональных стволовых клеточных линиях теломераза очень активна, поэтому длина теломер поддерживается на постоянном уровне. Вот почему эмбриональные клетки - «вечно молодые» и способны к неограниченному размножению. В обычных стволовых клетках активность теломеразы ниже, поэтому укорачивание теломер скомпенсировано лишь отчасти. В соматических клетках теломераза вовсе не работает, поэтому теломеры укорачиваются с каждым клеточным циклом. Укорочение теломер приводит к достижению предела Хайфлика - к переходу клеток в состояние сенессенса. После этого наступает массовая клеточная смерть. Уцелевшие клетки перерождаются в раковые (как правило, в этом процессе задействована теломераза). Раковые клетки способны к неограниченному делению и поддержанию длины теломер. Наличие теломеразной активности в тех соматических клетках, где она обычно не проявляется, может быть маркёром злокачественной опухоли и индикатором неблагоприятного прогноза. Так, если активность теломеразы появляется в самом начале лимфогранулематоза, то можно говорить об онкологии. При раке шейки матки теломеразаактивна уже на первой стадии. Мутации в генах, кодирующих компоненты теломеразы или других белков, участвующих в поддержании длины теломер, являются причиной наследственной гипопластической анемии (нарушения кроветворения, связанные с истощением костного мозга) и врождённого Х-сцеплённого дискератоза (тяжёлое наследственное заболевание, сопровождающееся умственной отсталостью, глухотой, неправильным развитием слёзных каналов, дистрофией ногтей, различными дефектами кожи, развитием опухолей, нарушениями иммунитета и др.) (Рис. 4.).

Рис.4. Теломеразная регуляция клеточного жизненного цикла

Вместе с тем, скорость укорочения длины теломер хромосом рассматривается многими исследователями как один из наиболее точных маркеров скорости клеточного старения, которое проявляется всем спектром возраст-ассоциированных заболеваний и патологических состояний (Рис. 5.).

Рис. 5. Возраст-ассоциированные заболевании и патологические состояния, ассоциированные с ускоренным укорочением теломер

Активаторы теломеразы – новое направление в эпигенетической терапии XXI века. Образ и стиль жизни – это ключ, который открывает дверь к изменению генов в новом тысячелетии . Интенсивные исследования теломеразной активности различных природных субстанций, проведенные за последние 5 лет, позволили путем эмпирического скрининга получить, искусственно синтезировать и вывести на фармацевтический рынок первый активатор теломеразы на основе циклоастрогенола – экстракта корня перепончатого астрагала (Astragalus membranaceus) чистотой 98%, полученного методом многоступенчатой очистки и последующей концентрации одного из 2000 компонентов, обнаруженных в корнях данного растения. Перепончатый астрагал имеет давнюю историю применения в китайской и тибетской медицине. В России он тоже произрастает в Западной Сибири и на Дальнем Востоке.

Несмотря на то, что доказательная база эффективности и безопасности данного циклоастрогенола находится пока в стадии своего формирования, поскольку он был синтезирован сравнительно недавно, имеющиеся результаты клинико-экспериментальных исследований свидетельствуют о наличии у него доказанного дозозависимого эффекта активации теломеразы за счет усиления экспрессии гена hTERT – одного из ключевых молекулярных регуляторов активности данного фермента, что сопровождалось увеличением длины теломер в неонатальных кератиноцитах и фибробластах человека.

Согласно имеющимся данным, циклоастрогенол (ТА-65) увеличивает среднюю длину теломер, уменьшает долю критически коротких теломер и повреждений ДНК в фибробластах мыши, но не повышает теломеразную активность и не удлиняет теломеры в фибробластах мышей с нокаутом гена hTERT. У мышей, получавших ТА-65, улучшалось состояние кожи и костей, возросла толерантность к глюкозе, но частота злокачественных заболеваний при этом не возрастала. У людей, принимавших ТА-65 (10–50 мг ежедневно в течение 3–6 месяцев) и наблюдавшихся в течение года, улучшались показатели иммунной системы: уменьшалось количество стареющих цитотоксических (CD8+/CD28–) T-лимфоцитов и натуральных киллерных клеток, значительно уменьшалось количество клеток с короткими теломерами, хотя средняя длина теломер не изменилась.

Таким образом, циклоастрогенол позволяет замедлить скорость укорочения теломер за счет активации ключевого гена hTERT экспрессии данного фермента в клетке (гена hTERT). Исследования последних лет показали, что теломеразная активность действительно зависит от количества фермента в клетке, что во многом определяется уровнем экспрессии не менее двух генов, прежде всего, генов коровых субъединиц теломеразы (hTERT и hTR), представленных в геноме человека только одной копией. При этом разнообразные проявления активности теломеразы зависят, в первую очередь, от экспрессии именно гена hTERT, на который и оказывает активирующее влияние циклоастрогенол.

В дальнейшем были выявлены различные клеточные факторы транскрипции, регулирующие экспрессию гена hTERT. Так, опухолевый супрессор WT1 (взаимодействует с промотором гена hTERT), фактор CTCF (взаимодействует с экзонами 1 и 2 гена hTERT), метилирование ДНК в области кор-промотора hTERT и некоторые другие факторы способны резко угнетать активность теломеразы. Напротив, активирующее влияние на теломеразу оказывают киназа Akt (фосфорилирование повышает активность теломеразы), белок TCAB1 (осуществляет перенос РНК-компонента теломеразы в ядро), белок TPP1 (предположительно участвует в доставке теломеразы к теломерам и увеличивает процессивность теломеразы) и ER (рецептор эстрогенов) α и β.

В последнее время установлено, что некоторые растительные субстанции также обладают способностью стимулировать теломеразную активность (ауксин, содержащий индолилуксусную кислоту), генистеин (изофлавон-фитоэстроген, выделенный из сои, лугового клевера и других растений, дозозависимо регулирует активность теломеразы), а также росвератрол, которым богат красный виноград и ряд других растений (он относится к фенолам-фитоалексинам и влияет на посттрансляционную модификацию и локализацию теломеразы, ингибирует фермент в опухолевых клетках и увеличивает его активность в предшественниках эпителиальных и эндотелиальных клеток).

Активирующим эффектом в отношении теломеразы обладают также регуляторные пептиды (например, комплексы пептидов эпифиза (эпиталон), тимуса и ряд других).

Теломерол — новое слово в антивозрастной медицине XXI<века. В начале 2017 года на российском рынке появился уникальный препарат «Теломерол», разработанный на основе фундаментальных исследований в области клеточной биологии и новейших разработок мировой фармакологии. В его состав входит уже широко известная молекула циклоастрогенола, а также пептидные комплексы Эпивиаль и Тимовиаль. Таким образом, Теломерол состоит из уникальных компонентов, оказывающих двойной синергический эффект в отношении активности теломеразы (циклоастрогенол и пептидные комплексы повышает экспрессию гена hTERT теломеразы, при этом вторые усиливают стимулирующий эффект первого).

Пептиды – это семейство веществ, молекулы которых построены из двух и более остатков аминокислот, соединённых в цепь пептидными (амидными) связями. Данные пептидные комплексы, являются короткими белками, которые наш организм должен получать извне (с приемом пищи) для полноценной работы и функционирования всех систем. Механизм действия пептидов следующий: короткие пептиды проникают в клетку через цитоплазматическую и ядерную мембраны, участвуют в активации отдельных генов, в частности, активируют молекулу теломеразы. Пептиды увеличивают содержание эухроматина в ядре клетки, большее число генов становится доступным для транскрипции, транскрипция происходит интенсивно и синтез белка увеличивается. Взаимодействие пептидов с блоками нуклеотидов приводит к реактивации теломеразного промоутера в соматических клетках, которая инициирует внутриклеточный синтез теломеразы, удлиняет теломеры, тем самым влияя на продолжительность и качество жизни. Короткие пептиды не проявляют иммуногенности и являются тканеспецифичными.

Пептидный комплекс Эпивиаль содержит в качестве активных компонентов пептиды ASP-GLU-GLU, LYS-ASP-GLU, ALA-ASP-GLU-LEU в терапевтически эффективных количествах.

Эпифиз – особая железа в нашем организме, влияющая на скорость старения всего организма. Эпифиз регулирует деятельность всех желез внутренней секреции, вырабатывающих гормоны. Мелатонин – основной гормон эпифиза – оказывает антиоксидантное, адаптогенное и снотворное действие, регулирует цикл сон–бодрствование, положительно влияет на функции мозга, адаптирует организм к быстрой смене часовых поясов, снижает реакции на стресс и выполняет целый ряд других важных физиологических функций.

Пептидный комплекс Эпивиаль вырабатывается из 6 аминокислот: L-аланина, L- глутаминовой кислоты, глицина, L-аспарагиновой кислоты, L-лизина, L-лейцина.

Аланин – аминокислота, которая используется в качестве «стройматериала» для карнозина, а он, как известно, может усилить выносливость и предотвратить быстрое старение. Основные запасы карнозина концентрируются в скелетных мышцах, частично в клетках головного мозга и сердца. По своей структуре карнозин представляет собой дипептид – две аминокислоты (аланин и гистидин) связанные между собой. В разной концентрации он присутствует практически во всех клетках организма.

Одна из ключевых функций карнозина – поддержание кислотно-щелочного равновесия в организме. Но помимо этого, он обладает нейропротекторными, антивозрастными, антиоксидантными свойствами, является мощным хелатором (предотвращает избыточное накопление ионов металлов, которые могут повредить клетки). Также карнозин может повышать чувствительность мышц к кальцию и делать их стойкими перед тяжелыми физическими нагрузками. Кроме того, данная аминокислота способна избавлять от раздражительности и нервозности, ослаблять головные боли.

Уникальность глутаминовой и аспарагиновой кислоты состоит в том, что они играют интегрирующую роль в азотном обмене, так как все заменимые аминокислоты вначале должны превратиться в глутаминовую и аспарагиновую кислоты. Ведущая роль в процессе перераспределения азота принадлежит глутаминовой кислоте. Глутаминовая кислота составляет 25% от общего количества всех (заменимых и незаменимых) аминокислот в организме. Хотя глутаминовая кислота и считается классической заменимой аминокислотой, в последние годы выяснено, что для отдельных тканей человеческого организма глутаминовая кислота является незаменимой и ничем другим (никакой другой аминокислотой) не может быть восполнима. В организме существует своеобразный «фонд» глутаминовой кислоты. Глутаминовая кислота расходуется в первую очередь там, где она нужнее всего.

Аспарагиновая кислота не имеет в организме такого большого удельного веса, как глутаминовая. Помимо перераспределения азота в организме, наряду с глутаминовой кислотой, аспарагиновая кислота принимает участие в обезвреживании аммиака.
Во-первых, аспарагиновая кислота способна присоединять к себе токсичную молекулу аммиака, превращаясь в нетоксичный аспарагин. И, во-вторых, аспарагиновая кислота способствует превращению аммиака в нетоксичную мочевину, которая выводится затем из организма.

Лизин – незаменимая, то есть не синтезируемая организмом самостоятельно, аминокислота, входящая в состав практически каждого белка в теле человека. Это значит, что она постоянно должна поступать в организм человека с пищей, так как сам он её синтезировать не может. Лизин входит в состав практически всех белков, необходим организму человека для нормального роста, производства гормонов, антител, ферментов, а также для восстановления тканей. Эта аминокислота оказывает противовирусное действие, особенно в отношении вирусов, вызывающих герпес и острые респираторные инфекции.

Лейцин – незаменимая алифатическая аминокислота с разветвленной цепью. Входит в состав всех природных белков. Применяется для лечения различных заболеваний и имеет существенное влияние на общее состояние организма. Лейцин берет под защиту наши клетки и мышцы, оберегает их от распада и старения. Способствует регенерации мышечной и костной ткани после повреждений, участвует в обеспечении азотистого баланса и понижает уровень сахара в крови. Лейцин укрепляет и восстанавливает иммунную систему, участвует в кроветворении и необходим для синтеза гемоглобина, нормальной работы печени и стимуляции выработки гормонов роста. Нельзя не отметить и то, что эта незаменимая аминокислота положительно влияет на ЦНС, так как обладает стимулирующим эффектом. Лейцин предотвращает избыток серотонина и его последствия. А также лейцин способен сжигать жиры, что немаловажно для людей страдающих избыточным весом.

И, наконец, глицин, который не нуждается в представлении, так как достаточно и широко известен. Глицин – это простейшая алифатическая аминокислота, единственная, не имеющая оптических изомеров. Глицин, улучшает умственные и физические способности. Таким образом, пептидный комплекс Эпивиаль является уникальным и необходимым источников пептидов для организма каждого человека. Особое место пептидный комплекс занимает в профилактике заболеваний и активации естественного иммунитета организма. Пептидный комплекс Тимовиаль – это синтетический зеркальный аналог натурального пептидного экстракта тимуса. Получают его путем твердофазного синтеза дипептида Lys-Glu из двух аминокислот – D-глутаминовой кислоты и D-лизина. Тимус – мощный иммунный орган, формирующий иммунные клетки, обеспечивая устойчивую взаимосвязь иммунитета и высокой продолжительности жизни. В эксперименте было установлено, что дипептид Lys-Glu обладает иммуномодулирующей активностью.

Теломерол – первый российский клинический опыт применения в управлении скоростью старения теломер.

Сегодня в России есть возможность сделать анализ крови и измерить длину теломер. Лаборатория «Архимед» делает тест, который позволяет оценить среднюю длину теломер клеток лейкоцитарной фракции периферической крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Рис. 6.).

Рис.6. Пример оформления анализа периферической крови для измерения длины теломер лейкоцитов периферической крови

Результат представляется как индекс теломера (T/S или т.н.о. (тысяч нуклеотидных повторов)) и сравнивается с индексами исследуемой популяции в одном возрастном диапазоне. Вычисляемый индекс представляет собой среднюю длину теломер, индекс эволюционирует, изменяется с течением времени и возрастом человека. Как следствие, высокий индекс теломеры, является сигнатурой молодых клеток, тогда как низкий индекс теломеры, представляет собой стареющие клетки.

Гендерное и географическое происхождение человека, являются одними из основных факторов, влияющих на длину его теломер. Также на длину теломер оказывают значительное влияние оксидативный стресс, индекс массы тела, потребление алкоголя и табака, низкая физическая активность и неправильное питание. Возраст и наследственность являются важными факторами, влияющими на длину теломер, но все-таки основными факторами являются образ жизни и окружающая среда.

Наблюдение за динамикой индекса теломер является на сегодняшний день частью глобальной диагностики пациента, которая складывается в 4 основных фактора: прогноз, профилактика, персонализация, участие.

В современной медицине длина теломер рассматривается как показатель глобального биологического старения или специфического старения отдельных систем. Именно поэтому длину теломер можно и необходимо соотносить с патологиями, которые связаны со старением человека.

Новая технология в исследовании длины теломер и применение инновационного препарата «Теломерол» являются бесценными инструментами в Вашей ежедневной, медицинской практике и вот почему: легко оценить биологический возраст пациента и составить прогноз; диагностика сердечно-сосудистых заболеваний, таких как: атеросклероз, гипертония, ожирение, сахарный диабет; применение в лечении хронических заболеваний; диагностика индивидуального риска развития нарушения обмена веществ;применение при лечении бесплодия: нарушение гаметогенеза, нарушение ядерной реакции сперматозоидов, нарушение частоты анеуплодии, повышение репродуктивного возраста, как у мужчин, так и у женщин; стволовые клетки: оценка их качественного контроля и характеристик; применение при лечении ожирения: формирование индивидуальной диеты и питания для пациента; короткие теломеры, показывают на вероятность развития онкоклеток у пациента; управление возрастом, процессом старения Вашего пациента: функциональная медицина, персонализированная медицина, профилактическая медицина. Теломерол оказывает индивидуальный эффект на каждого пациента, так как восстанавливаются в организме в первую очередь критически короткие теломеры, именно поэтому эффект Вы и Ваш пациент будете видеть со стороны тех органов и систем, которые находятся в худшем состоянии.

Клиника профессора Калинченко в Москве, пожалуй, одной из самых первых в России стала широко применять в своей клинической практике определение длины теломер у пациентов с возраст-ассоциированными заболеваниями (с 2014 года) и назначать сначала циклоастрогенол (ТА-65), а сегодня – Теломерол. Собственный 4-летний опыт работы в данном направлении антивозрастной медицины, основанный на обследовании и лечении более 120 пациентов с применением активаторов теломеразы, позволяет сделать некоторые предварительные выводы относительно места данных препаратов в комплексной Anti-Ageing Medicine патогенетической anti-age медицине.

Прежде всего, следует применять принцип рациональной обоснованности назначения данных препаратов, основанный на обязательной предварительной лабораторной диагностике активности теломеразы, отражением которой является длина теломер хромосом лейкоцитов периферической крови. Это и понятно, так как при исходно неизвестной активности фермента результаты терапии активаторами теломеразы могут оказаться весьма непредсказуемыми. Все пациенты разные, что делает их таковыми различный уровень метаболизма, различные особенности гормонально-метаболического фона и показателей гомеостаза организма и т.д., иными словами, терапия активаторами теломеразы должна носить фенотипический, пациент-таргетированный характер, и если скорость биологического старения, оцененная по длине теломер, у пациента соответствует возрасту, то очевидно, что назначение активаторов теломеразы целесообразно рекомендовать пациенту для профилактики возраст ассоциированных и простудных заболеваний, для поддержания хорошего самочувствия и внешнего вида, регулирования ссистемы сон-бодрствование и в период умственных нагрузок и стресса. Иными словами, активаторы теломеразы не являются «универсальным эликсиром молодости», но безусловно занимают основное место в современной концепции перехода человека от HOMO SAPIENS в HOMO LONGEVUS, когда человек в зрелые годы полностью сохраняет умственную и физическую активность, бодрость.

По нашему мнению, основным показанием для обсуждения дополнительного к проводимой фармакотерапии назначения активаторов теломеразы является несоответствие биологического и паспортного возраста пациента, выявленное на основании лабораторного теста скорости старения теломер в сочетании с субъективной и/или объективной недостаточностью эффекта от ранее назначенной и проводимой патогенетической терапии.

С другой стороны, при выявлении лабораторных признаков снижения активности теломеразы (быстрое, не соответствующее биологическому возрасту, укорочение теломер) дополнительное назначение активаторов теломеразы является целесообразным и патогенетически обоснованным компонентом комплексной anti-age терапии. По данным собственных наблюдений, назначениее Теломерола позволяет приостановить процессы ускоренного биологического старения, достоверно удлиняя теломеры уже к концу первого месяца лечения в среднем на 10–20%. Наш клинический опыт применения активаторов теломеразы, основывается на применении этих препаратов, как в монотерапии, так и в составе лечебно-профилактической концепции «Квартет Здоровья». Препараты показали практически равнозначную эффективность, но так как лечебно-профилактическая концепция «Квартета Здоровья» направлена на комплексную терапию всего организма, здесь активаторы теломеразы все-таки показали наиболее ярко-выраженную эффективность. Это совершенно логично, так как все компоненты «Квартета здоровья» (половые гормоны, витамин D, Омега-3 ПНЖК и антиоксиданты) являются по сути непрямыми активаторами теломер, поэтому терапевтическая эффективность комбинации «Квартет здоровья»+Теломерол» существенно превосходит эффективность монотерапии каждым из них по отдельности в среднем на 20–30%. Уже в течение первых месяцев терапии большинство пациентов отмечают значительное улучшение настроения, восстановление циркадного ритма, улучшение общего самочувствия, даже ощущение внутренней гармонии. Безусловно, клиническое применение Теломерола в России только началось, поэтому данные доказательных исследований не так велики, но уже существуют, поэтому сегодня мы говорим о его эффективности и безопасностиСовершенно очевидно, что для того, чтобы клиническая база применения стала более обширной, все мы должны активно применять все доступные сегодня фармакотерапевтические опции для обеспечения продолжительности качественной жизни наших родных, близких и пациентов, а активаторы теломеразы сегодня являют собой яркий пример того, как одна из самых доказательных на сегодняшний день фундаментальных теорий клеточного старения (теломеразная теория) уже реализуется в повседневной клинической практике врачей самых разных специальностей.

Заключение. Современные болезни XXI века, увы, которым подвержены все жители мегаполиса, мешают человеку жить долго и качественно. Ревизия медицины, к которой призывал Залманов А.С. еще в 1963 году в своей революционной по тому времени книге «Тайная мудрость человеческого тела», сегодня тем более назрела. Сегодня врач каждой специальности должен ориентироваться в новом понятии «антивозрастная медицина», как каждый врач XX века ориентировался в ставших не столь актуальными в XXI веке инфекционных заболеваниях. У всех пациентов с любой возраст-ассоциированной патологией aprioir имеется окислительный стресс, поэтому применение эффективных и безопасных при длительном приеме антиоксидантов должно стать клинической нормой и носить характер постоянного пожизненного приема, так как с возрастом интенсивность окислительного стресса и его негативных метаболических последствий только усиливаются. С учетом ухудшающихся показателей всех сторон здоровья современного человека в XXI веке прерогативой клинической медицины становится ранняя диагностика и своевременная коррекция всех патологических процессов, ускоряющих клеточное и системное старение, среди которых ключевыми являются возрастные гормональные дефициты/дисбалансы и окислительный стресс, приводящие к более быстрому укорочению теломер клеток, что в совокупности предопределяет ускорение клеточного и системного старения и омоложение большинства возраст-ассоциированных заболеваний. Однако, этот процесс в умелых руках может быть довольно легко управляемым, тем более, что для патогенетического фармакотерапевтического управления и профилактики ускоренного старения и возраст-ассоциированной патологии уже сегодня есть уникальные и эффективные препараты с мощными патогенетическими anti-age эффектами, среди которых синтетические активаторы теломеразы (циклоастрогенол и регуляторные пептиды) очень скоро могут занять свое достойное место в арсенале современного врача. Главное в данном случае – искусство врача умело и по показаниям их применить, чтобы каждый нашел «своего» пациента.

Остеоартроз и остеопороз как наиболее распространенные возраст- ассоциированные заболевания в популяции. Изучение частоты встречаемости остеоартроза у паци­ентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости в РНПЦ радиацион­ной медицины и экологии человека. Результаты проведенных исследований.

Романов Г.Н., Руденко Э.В.
РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Резюме. Остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) относятся к наиболее распространенным возраст- ассоциированным заболеваниям в популяции. С увеличением возраста доля лиц, у которых возможно со­четание указанных заболеваний, увеличивается, что требует изучения особенностей оказания лечебно­диагностической помощи данной категории пациентов. Изучение частоты встречаемости ОА у паци­ентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости (ШБК) проведено в РНПЦ радиацион­ной медицины и экологии человека. Согласно полученным данным, у 43,6% женщин и 35,3% мужчин с пере­ломами ШБК отмечено наличие в анамнезе ОА. При анализе частоты падений выявлено двукратное уве­личение вероятности падений у пациентов с ОА в сравнении с группой пациентов, у которых отсут­ствуют заболевания суставов. Пациенты с ОА, несмотря на повышенные значения минеральной плот­ности костной ткани, имеют риск развития низкотравматических переломов, превышающий общепопу­ляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при ОА является нали­чие дефицита витамина Д. Основная роль в медикаментозной коррекции (снижении) риска падений при­надлежит комбинированным препаратам витамина Д в сочетании с препаратами кальция.

Ключевые слова: остеопороз, остеоартроз, витамин Д, препараты кальция.

Взаимосвязь между остеоартрозом (ОА) и остеопо- розом (ОП) является предметом пристального изу­чения специалистов многих медицинских направ­лений. Длительное время существовало стойкое убеждение об отсутствии всякой связи между ОА и ОП как о взаимоисключающих нозологических еди­ницах . Однако в последние несколько лет был опубликован ряд статей о наличии точек соприкос­новения не только в этиологии и патогенезе, но и в лечении этих двух заболеваний .

Согласно статистическим данным, ОА и ОП отно­сятся к наиболее распространенным возраст- ассоциированным заболеваниям со значительным преобладанием лиц женского пола. ОА встречается у каждого третьего пожилого человека, достигая 70% среди лиц старше 65 лет . ОП ввиду отсут­ствия выраженных клинических проявлений реги­стрируется гораздо реже, но его распространен­ность прогрессивно увеличивается от 20% у жен­щин в возрасте 55 лет до 50% в популяции старше восьмидесяти лет . Из приведенных данных следует, что с возрастом увеличивается доля па­циентов, у которых возможно сочетание указанных заболеваний, другими словами, у пациента с осте- опорозом может диагностироваться остеоартроз и наоборот.

К ведущим этиологическим факторам в развитии постменопаузального ОП относятся дефицит эстро­генов, а также генетическая предрасположенность к ОП, ассоциированная с полиморфизмом гена ESR2 . Вместе с тем, согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, рост заболе­ваемости ОА также тесно связан с наступлением менопаузы у женщин и, соответственно, с дефици­том эстрогенов . Выявленная схожесть в разви­тии ОА и ОП положила начало изучению общих этиологических и патогенетических звеньев этих двух широко распространенных заболеваний.

Оценка минеральной плотности костной тка­ни у пациентов с ОА

Основным методом диагностики ОП в настоящее время является рентгеновская осевая двухэнерге­тическая денситометрия (ДРА). Метод позволяет с высокой точностью количественно измерить мине­ральную плотность костной ткани (МПК). Стандарт­ные зоны исследования: поясничный отдел позво­ночника и проксимальные отделы бедер. Выбор этих участков скелета обусловлен возможностью дифференцированно прогнозировать риск наибо­лее значимых переломов позвоночника и/или шей­ки бедренной кости (ШБК). У пациентов с ОА часто рентгенологически регистрируются остеофиты, особенно при ОА коленных и тазобедренных суста­вов. Наличие остеофитов связано с прямым или косвенным увеличением МПК не только в зоне вы­явления остеофитов, но и в поясничном отделе по­звоночника . Однако увеличение костной плот­ности не только не приводит к снижению количе­ства переломов у пациентов с ОА, но даже может быть связано с некоторым увеличением риска пе­реломов . Данные денситометрических иссле­дований широко применяются для прогнозирования риска переломов. Для оценки 10-летнего риска пе­реломов с использованием системы FRAX® необ­ходимо учитывать данные Т-критерия ШБК. У пациентов с ОА этот показатель заведомо выше, чем у пациентов без ОА. Это может привести к су­щественной недооценке риска развития низкотрав­матического перелома и неправильному выбору тактики мониторинга и лечения .

Субхондральная костная ткань при ОА

Субхондральная кость (СК) находится в области эпифиза под суставным хрящом и включает в себя пластину СК, трабекулярную и субартикулярную части. Пластина СК в свою очередь состоит из кальцинированного хряща и тонкого кортикального слоя, отделенного от гиалинового хряща демарка­ционной линией, которую невозможно определить invivoсовременными методами визаулизации. При нормальном функционировании сустава СК обес­печивает важные амортизирующие функции и ослабляет около 30% нагрузки на сустав. Кроме этого, СК является проводником питательных ве­ществ для хряща и способствует удалению продук­тов метаболизма. В процессе развития ОА субхон- дральная кость подвергается структурным измене­ниям, включая увеличение скорости метаболизма костной ткани, нарушение архитектоники с микро­переломами, а также неоваскуляризацию и костный склероз на более поздних стадиях ОА. В результа­те СК утолщается, изменятся ее структура и вслед­ствие этого нарушается метаболизм одной из важ­нейших функциональных субъединиц сустава. Та­ким образом, изменения в СК — решающий фактор в патогенезе ОА.

Независимо от локального взаимодействия между СК и суставными хрящами системный ОП может участвовать в прогрессировании ОА посредством увеличения ремоделирования субхондральной ко­сти, что изменяет ее свойства и может способство­вать раннему проявлению признаков ОА. Таким об­разом, у пациентов со сниженной МПК или с уста­новленным диагнозом ОП может быть повышен риск нарушения целостности хряща. В соответ­ствии с полученными данными, следует ожидать положительный эффект у пациентов с ОА при назначении препаратов, предназначенных для ле­чения остеопороза .

Риск переломов у пациентов с ОА

Итак, основным методом диагностики ОП является ДРА с определением Т-критерия согласно реко­мендациям ВОЗ. Низкие значения Т-критерия слу­жат достоверным и наиболее существенным фак­тором риска развития остеопоротического перело­ма. Интуитивно следует предположить, что нор­мальные или повышенные значения Т-критерия бу­дут способствовать снижению риска переломов, в частности у пациентов с ОА. Однако, согласно ис­следованиям G.Jonesetal., несмотря на статисти­чески значимо более высокие показатели МПК по­звоночника и ШБК, у пациентов с ОА обоих полов не выявлено достоверного снижения риска пере­ломов в сравнении с группой пациентов без ОА .

Результаты наиболее масштабного исследования по выявлению риска переломов у женщин с ОА бы­ли опубликованы в 2011 г. в рамках исследования Women’sHealthInitiative. В исследование было включено более 146000 женщин в менопаузе, раз­деленных на две группы по наличию ОА в анамне­зе. Установлено, что риск переломов костей скеле­та в группе пациенток с ОА превышает таковой у женщин без ОА и составляет 1,09 (95% ДИ 1,05­1,13; p<0,001). При изолированной оценке подгруп­пы с переломами ШБК отмечено увеличение риска в сравнении с контрольной группой, однако не был достигнут необходимый уровень статистической значимости (рис. 1).

Важную роль в этологии и прогрессировании ОА играет избыточный вес. Частота встречаемости из­быточного веса и ожирения у пациентов с ОА до­стигает 90-100%. Существует прямая зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и МПК: с увели­чением ИМТ изменяются геометрические парамет­ры костей скелета с перераспределением нагрузки. При проведении сравнительного анализа частоты переломов конечностей у пациентов с нормальным ИМТ и ожирением 3-й степени не выявлено стати­стически значимого увеличения частоты переломов в группе пациентов с ожирением в сравнении с кон­трольной группой, за исключением переломов ШБК (рис. 2).

В другом международном крупномасштабном ис­следовании, которое включало более 60000 жен­щин из 10 европейских стран, доказано увеличение риска переломов верхних конечностей и лодыжки у пациенток с ожирением в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ. Одним из важных выводов дан­ного исследования было установление причинной связи между риском падения и увеличением часто­ты переломов конечностей у пациенток с ожирени­ем .

Дефицит витамина Д и остеоартроз

Классические эффекты витамина Д в организме изучены достаточно хорошо и в основном связаны с поддержанием кальций-фосфорного гомеостаза через действие паратироидного гормона. Кроме перечисленных эффектов существуют другие, не менее важные, функции витамина Д в организме человека. Витамин Д участвует в дифференциров- ке остеобластов и остеокластов, способствует уве­личению мышечной силы и увеличению подвижно­сти суставов. Указанные свойства исключительно важны для поддержания мышечного баланса и, со­ответственно, предотвращают падения. В рамках Роттердамского исследования была изучена взаи­мосвязь между дефицитом витамина Д и особенно­стями течения ОА. На большой когорте пациентов (п=1248) показано, что в подгруппе с лабораторно подтвержденным дефицитом витамина Д в 1,5 раза чаще регистрировались падения и в 1,8 раза чаще отмечалось рентгенологическое сужение суставной щели .

Проведено большое количество рандомизирован­ных плацебо-контролируемых исследований (РКИ) по изучению влияния приема витамина Д на склон­ность к падениям. Всего в этих исследованиях при­няло участие более 45000 пациентов, большинство из которых составили лица женского пола. В ре­зультате мета-анализа установлено, что статисти­чески значимого снижения риска падений можно достичь только с помощью приема комбинирован­ных препаратов кальция и витамина Д. Наиболь­шее количество элементарного кальция в процент­ном соотношении содержится в карбонатной соли, — в этом ее преимущество перед другими лекар­ственными формами. Сравнительный анализ влия­ния витамина Д на склонность к падениям показал, что суммарная суточная дозировка 800 1и является достаточной для снижения риска падений. Приме­нение витамина Д в более высокой дозировке не приводит к дополнительному снижению риска па­дений (таблица).

Таким образом, прием препаратов витамина Д в суточной дозировке 800 іив виде комбинирован­ного препарата с карбонатом кальция снижает риск падений у пациентов, тем самым снижая риск развития низкотравматических переломов.

Низкотравматические переломы ШБК и остеоартроз (результаты собственных ис­следований)

Частота встречаемости ОА у пациентов с низко­травматическими переломами ШБК изучалась со­гласно дизайну исследования, разработанному в ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека». Проведено анкетирование пациентов, перенесших с 2007 по 2010 г. перелом ШБК в воз­расте старше 50 лет, который был документально верифицирован в медицинском учреждении. Кри­терии исключения из исследования: наличие тя­желых травм, связанных с ДТП, падение с высоты и др.

Анкета включала вопросы о наличии в анамнезе ОА, склонности к падениям (более одного раза в месяц), перенесенные переломы другой локали­зации и прием препаратов для лечения ОП до и после перелома. Всего было разослано 300 анкет, получено обратно 158 (52,7%). В дальнейший анализ было включено 135 заполненных анкет, из которых 101 (74,8%) принадлежала пациентам женского пола, 34 (25,2%) — мужского. Средний возраст на момент перелома: 72,9 года — для женщин, 70,3 — для мужчин, (р=0,488).

На вопрос о наличии в анамнезе ОА положитель­но ответили 43,6% женщин и 35,3% мужчин с пе­реломами ШБК. Из них 20% пациентов имели ОА преимущественно тазобедренных суставов, 35% — ОА коленных суставов, 40% — сочетанное пора­жение тазобедренных и коленных суставов. На долю других локализаций ОА пришлось только 5%. Статистически значимых различий по частоте встречаемости ОА у мужчин и женщин не было (хи 2 =0,72; р=0,399). Частота встречаемости ОА у пациентов с изолированным переломом ШБК со­ставила 36,6%. В группе пациентов с дополни­тельным указанием в анамнезе перелома пред­плечья частота встречаемости ОА увеличилась до 58,3%.

Одной из причин высокой частоты переломов верхних конечностей у пациентов с ОА может яв­ляться увеличение склонности к падениям. В связи с этим пациенты были разделены на две подгруппы согласно наличию ОА в анамнезе. Склонность к падениям (одно и более в месяц) отмечена у 33,9% пациентов с ОА и у 17,7% паци­ентов без ОА; ОШ (95% ДИ) — 2,35 (1,07-5,40), р=0,049. Полученные результаты свидетельству­ют о более чем двукратном увеличении вероятно­сти падений у пациентов с ОА в сравнении с груп­пой пациентов, у которых отсутствуют заболева­ния суставов.

В процессе исследовательской работы проводил­ся анализ лечебных консервативных мероприятий до наступления перелома ШБК и после травмы в амбулаторных условиях. Из перечня специ­фических средств лечения остеопороза пациенты применяли комбинированные препараты кальция и витамина Д. Оценить их эффективность не представлялось возможным ввиду небольшого количества пациентов, принимавших препараты. Только 2,2% пациентов (с их слов) до наступления перелома принимали препараты кальция и вита­мина Д. После выписки из стационара количество пациентов, получающих данный вид терапии, увеличилось лишь до 18,5%, что является крайне низким показателем для оценки положительных эффектов лекарственного препарата.

Особенность современной ситуации в здраво­охранении такова, что с ростом доли пожилых людей в популяции и увеличением продолжи­тельности жизни растет распространенность воз- раст-ассоциированной патологии. Остеоартроз и остеопороз являются наиболее значимыми забо­леваниями опорно-двигательного аппарата ввиду их трудности патогенетической терапии и эффек­тивного предотвращения осложнений в виде пе­реломов и ограничения мобильности. Ситуация осложняется тем обстоятельством, что ОА и ОП могут сосуществовать и каждое из заболеваний ухудшает прогноз для конкретного пациента. Наличие ОА у пациента с ОП может маскировать истинное состояние МПК и препятствовать пра­вильной диагностике и, что самое важное, недо­оценке риска возможного перелома. Состояние костного метаболизма субхондральной кости при ранних стадиях ОА очень напоминает процессы, протекающие у пациентов с ОП. Уже существуют экспериментальные работы и клинические иссле­дования по эффективности применения антиосте- опоротических препаратов в лечении ранних ста­дий ОА . Однако эти лечебные технологии еще не доступны практическому здравоохране­нию. Наиболее перспективна в настоящее время коррекция дефицита витамина Д у пациентов с статочным содержанием витамина Д в организме ОА. Общая схема патогенеза развития переломов пациента (рис. 3). при ОА в большей мере связана именно с недостаточным содержанием витамина Д в организме пациента (рис. 3).

Таким образом, пациенты с остеоартрозом, не­смотря на повышенные значения МПК, имеют риск развития низкотравматических переломов, превы­шающий общепопуляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при остеоартрозе является наличие дефицита ви­тамина Д. Основная роль медикаментозной коррек­ции с целью снижения риска падений принадлежит комбинированным препаратам витамина Д в соче­тании с препаратами кальция.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Sambrook, P. What is the relationship between osteoarthritis and osteoporosis? / P.Sambrook, V.Naganathan // Baillieres Clin. 1997. — Vol. 11. — P. 695-710.
  2. Dequeker, J. Osteoarthritis and clinical and research evidence relationship / J.Dequeker,
  3. P.Luyten //Aging Vol. 15. — P. 426-439.
  4. Hochberg, M.C. Bone mineral density and osteoarthritis: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging /M.C.Hochberg, M.Lethbridge- Cejku, J.D.Tobin //Osteoarthritis Cartilage. — 2004. — Vol. 12A. — S. 45-48.
  5. Iwamoto, J. Effects of Risedronate on Osteoarthritis of the Knee /J.Iwamoto //Yonsei Med. J. — 2010. — Vol. 51, N 2. — P. 164-170.
  6. Arden, N. Osteoarthritis: Epidemiology /N.Arden, M.C.Nevitt //Best Pract. Research Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 20, № 1. — P. 3-25.
  7. Руденко, Э.В. Аудит состояния проблемы осте- опороза в странах Восточной Европы и Цен­тральной Азии. — IOF, 2011.
  8. Diagnosis of osteoporosis and fracture threshold in men / J.A.Kanis //Calcif Tissue Int. — 2001. — Vol. 69. — P. 218-221.
  9. The ESR2 Alul gene polymorphism is associated with bone mineral density in postmenopausal women /M.Curro //J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 2011. — Vol. 127. — P. 413-417.
  10. Christgau, S. Sex hormones in the regulation of bone and cartilage metabolism: an old paradigm and a new challenge /S.Christgau, P.A.Cloos // Minerva Ginecol. — 2005. — Vol. 57, N6. — P. 611­617.
  11. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group /M.C.Nevitt //Arthritis Rheum. — 1995. — Vol. 38. — P. 907-916.
  12. Osteoarthritis of the knee is associated with vertebral and nonvertebral fractures in the elderly: the Rotterdam Study /A.P.Bergink //Arthritis Rheum. — 2003. — Vol. 49. — P. 648-657.
  13. Underestimated Fracture Probability in Patients With Unilateral Hip Osteoarthritis as Calculated by FRAX /N. Setty //J. Clin. Densitom. — 2011. — Vol. 14, N 4. — P. 447-452.
  14. Subchondral bone as a key target for osteoarthritis treatment / S.Castaneda // Biochem. Pharmacol. — 2012. — Vol. 83. — P. 315-323.
  15. Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study /
  16. Jones // J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 22, N 5. — P. 921-925.
  17. Arthritis increases the risk for fractures — results from the Women’s Health Initiative / N.C.Wright // J. Rheumatol. — 2011. — Vol. 38, N 8. — P. 1680-1688.
  18. Obesity Is Not Protective against Fracture in Postmenopausal Women: GLOW / J.E.Compston // Am. J. Med. — 2011. — Vol. 124, N 11. — P. 1043-1050.
  19. Vitamin D Status, Bone Mineral Density, and the Development of Radiographic Osteoarthritis of the Knee: The Rotterdam Study / A.Bergink // J. Clin. Rheumatol. — 2009. — Vol. 15. — P. 230-237.
  20. The effect of vitamin D on falls: a systematic review and meta-analysis / M.H.Murad // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. 2997-3006.
  21. Relationships between biochemical markers of bone and cartilage degradation with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving risedronate: the Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical trial / P.Garnero // Osteoarthritis Cartilage. — 2008. — Vol. 16. — P. 660-666.
  22. Strontium ranelate effect in postmenopausal women with different clinical levels of osteoarthritis / P.Alexandersen // Climacteric. — 2011. — Vol. 14, N 2. — P. 236-243.
Похожие публикации